診療所（歯科診療所又は助産所）開設許可（届出）事項一部変更届【個人】

申請書等の名称

診療所（歯科診療所又は助産所）開設許可（届出）事項一部変更届

内容（用途）

診療所、歯科診療所又は助産所の開設許可（届出）事項を一部変更した場合の届出書

変更事項

1. 開設者（管理者）の住所・氏名
2. 名称
3. 開設の場所（区画整理等による住居表示の変更の場合）
4. 診療科目
5. 開設者が他に開設若しくは管理し又は勤務している病院・診療所の勤務状況
6. 従業者数
7. 敷地の面積及び平面図
8. 建物の構造概要及び平面図
9. 歯科技工室の構造設備の概要
10. 病床の種別ごとの病床数、各病室の病床数
11. 診療に従事する医師・歯科医師の氏名、担当診療科目及び診療日時
12. 業務に従事する助産師の氏名及び勤務日時
13. 勤務する薬剤師の氏名
14. 分娩を取り扱う助産所の嘱託医師及び嘱託医療機関

次の事項を変更した場合にも届出をお願いします

• 診療日時

受付期間

通年／保健所開庁時間内

提出時期

変更後10日以内

受付窓口

生活衛生課環境衛生係（北庁舎・保健所1階）

提出書類等

1. 診療所（歯科診療所又は助産所）開設許可（届出）事項一部変更届
2. 開設者（管理者）の婚姻等による氏名の変更の場合は、戸籍事項証明書
3. 敷地の面積、平面図の場合は、新旧の平面図（敷地を拡張した場合は土地の登記事項証明書。土地を賃貸する場合には土地の登記事項証明書及び賃貸借契約書）
4. 建物の構造概要、平面図の場合は、新・旧の平面図及び構造の概要
5. 歯科技工室の場合は、新・旧の平面図
6. 病床の種別ごとの病床数、各病室の病床数の場合は、新旧の平面図及び構造の概要
7. 診療に従事する医師・歯科医師の氏名、担当診療科目及び診療日時である場合は、新たに診療に従事する医師の臨床研修等修了登録証及び免許証の写し
8. 業務に従事する助産師の氏名及び勤務日時の場合は、免許証の写し
9. 薬剤師の氏名の場合は、免許証の写し
10. 分娩を取り扱う助産所の嘱託医師及び嘱託医療機関の場合は、医師及び医療機関に嘱託した旨の書類

注意事項

• 敷地、構造設備の変更の場合は、事前に図面を持参の上ご相談ください。
• 副本の返却を希望する場合は、提出書類をすべて2部ご用意ください。
• 免許証、登録証、賃貸借契約書は必ず本証をご持参ください。原本の確認を行います。
• 登記事項証明書は発行後6ヶ月以内のものを添付してください。
• 開設者が変わった場合は、新規に開設の届出が必要となります。
• 届出者の本人確認を行います。下記リンクを確認のうえ、ご持参ください。
  本人確認書類（別ウィンドウで開きます）

詳しくは、下記までお問い合わせください

• 診療所（歯科診療所又は助産所）開設許可（届出）事項一部変更届（PDF：10KB）
• 診療所（歯科診療所又は助産所）開設許可（届出）事項一部変更届（ワード：31KB）
• 記入例（PDF：133KB）