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更新日:2021年4月5日

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診療所、歯科診療所又は助産所開設許可事項一部変更許可申請書(医療法人等)

申請書等の名称

診療所、歯科診療所又は助産所開設許可事項一部変更許可申請書(医療法人等)

内容(用途)

診療所、歯科診療所又は助産所開設許可事項を一部変更する場合の許可申請書

変更事項

  1. 開設の目的、維持の方法
  2. 従業者の定員
  3. 敷地の面積、平面図
  4. 建物の構造概要、平面図(助産所は入所定員を含む。)
  5. 歯科技工室の構造設備の概要
  6. 病床数

受付期間

通年/保健所開庁時間内

提出時期

事前

受付窓口

生活衛生課環境衛生係(北庁舎・保健所1階)

提出書類等

  1. 開設の目的、維持の方法の場合は、登記事項証明書及び定款又は寄付行為の写し(定款又は寄付行為の変更については都道府県の変更認可を受けた後申請すること)
  2. 敷地の面積及び平面図の場合は、新旧の平面図(敷地を拡張した場合は土地の登記事項証明書。新たに土地を賃貸する場合には土地の登記事項証明書及び賃貸借契約書の写し)
  3. 変更事項が建物の構造概要、平面図の場合は、新・旧の平面図(必要に応じて、エックス線診療室(平面図及び立面図)及び歯科技工室の新・旧の平面図)

注意事項

  • 必ず事前にご相談ください。
  • 副本の返却を希望する場合は、2部ご用意ください。
  • 登記事項証明書、地番の分かる地図(公図等)は、本証を提出していただきます。
  • 定款又は寄付行為、賃貸借契約書は、必ず本証をご持参ください。原本の確認を行います。
  • 病床を有する診療所、入所施設を有する助産所が構造設備の概要や病床の変更を行った場合は、別途、診療所開設許可事項中一部変更使用許可申請が必要となります。
  • 届出者の本人確認を行います。下記リンクを確認のうえ、ご持参ください。
    本人確認書類(別ウィンドウで開きます)

診療所、歯科診療所又は助産所開設許可事項一部変更許可申請書(PDF:7KB)
診療所、歯科診療所又は助産所開設許可事項一部変更許可申請書(ワード:26KB)
記入例(PDF:109KB)

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お問い合わせ

健康部生活衛生課環境衛生係

〒116-8502荒川区荒川二丁目11番1号

電話番号:03-3802-3111(内線:427)

ファクス:03-3806-2976

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