診療所（歯科診療所又は助産所）開設者死亡（失そう）届

申請書等の名称

診療所（歯科診療所又は助産所）開設者死亡（失そう）届

内容（用途）

診療所、歯科診療所又は助産所の開設者が死亡し又は失そう宣言を受けた場合の届出書

届出者

戸籍法の規定による死亡の届出義務者又は失そうの届出義務者

受付期間

通年／保健所開庁時間内

提出時期

診療所、歯科診療所又は助産所の開設者の死亡又は失そう宣言後10日以内

受付窓口

生活衛生課環境衛生係（北庁舎・保健所1階）

提出書類等

• 診療所（歯科診療所又は助産所）開設者死亡（失そう）届
• 死亡診断書又は戸(除)籍謄(抄)本、失そう宣言の写し
• 届出義務者であることを証明する書類
  注意：副本の返却を希望する場合は、2部ご用意ください。

診療所廃止後の診療録（カルテ）等の保存について

• 診療録については最終記載の日から5年間の保存義務があります。
• 特定生物由来製品を使用した記録は20年間の保存義務があります。
• 診療所（歯科診療所又は助産所）開設者死亡（失そう）届の6に診療録等の保存責任者及保存場所についてご記載ください。

詳しくは、下記までお問い合わせください。

関連PDFファイル

• 診療所（歯科診療所又は助産所）開設者死亡（失そう）届（PDF：141KB）
• 診療所（歯科診療所又は助産所）開設者死亡（失そう）届（ワード：22KB）
• 記入例（PDF：144KB）