診療所（歯科診療所又は助産所）廃止届

申請書等の名称

診療所（歯科診療所又は助産所）廃止届

内容（用途）

診療所、歯科診療所又は助産所を廃止した場合の届出書

受付期間

通年／保健所開庁時間内

提出時期

廃止後10日以内

受付窓口

生活衛生課環境衛生係（北庁舎・保健所1階）

提出書類等

診療所（歯科診療所又は助産所）廃止届

• 注意1：副本の返却を希望する場合は、2部ご用意ください。
• 注意2：診療用エックス線装置を備え付けてある施設は、「診療用エックス線装置廃止届」もあわせて届出してください。
• 注意3：開設者死亡（失そう）の場合は、「開設者死亡（失そう）届」を届出してください。
• 注意4：届出者の本人確認を行います。下記リンクを確認のうえ、ご持参ください。
  　　　 本人確認書類（別ウィンドウで開きます）

診療所廃止後の診療録（カルテ）等の保存について

• 診療録については最終記載の日から5年間の保存義務があります。
• 特定生物由来製品を使用した記録は20年間の保存義務があります。
• 診療所（歯科診療所又は助産所）廃止届の6に診療録等の保存責任者及び保存場所についてご記載ください。

詳しくは、下記までお問い合わせください。

関連PDFファイル

• 診療所（歯科診療所又は助産所）廃止届（PDF：85KB）
• 診療所（歯科診療所又は助産所）廃止届（ワード：22KB）
• 記入例（PDF：141KB）

関連情報

• 診療所開設者死亡（失そう）届
• 診療用エックス線装置廃止届