開設届出等に関する証明書の交付申請書

申請書等の名称

証明書交付申請書

内容（用途）

施設の開設届等を届出済みであることの証明を受けたいときの申請書

受付期間

通年／保健所開庁時間内

手数料

1通　300円

受付窓口

生活衛生課環境衛生係（北庁舎・保健所1階）

添付書類等

来所者が開設者本人（法人の場合は代表者）の場合

1. 本人確認書類
2. 登記事項証明書
   ※注釈　届出上の法人の代表者を変更している場合に添付してください。

来所者が開設者本人以外（代理人）の場合

1. 来所者の本人確認書類
2. 委任状
   ※注釈1　開設者本人が作成してください。
   ※注釈2　開設者本人が氏名を自署又は記名・押印し、開設者本人（法人の場合は担当部署）の連絡先が記載されていること。
   ※注釈3　下記の委任状の書式をお使いください。
3. 開設者との関係性を示す書類
   ※注釈1　あらかじめ又は、申請時に開設者の意思確認が取れない場合に添付してください。
   ※注釈2　同居親族の場合は、住民票等の同居していることが分かる書類（本人確認書類で確認できれば不要）
   ※注釈3　その他の親族の場合は、戸籍事項証明書等の親族であることが分かる書類
   ※注釈4　従業員、社員の場合は、社員証、給与支払明細書等、従業員、社員であることが分かる書類

書式等

証明書交付申請書

• 証明書交付申請書（PDF：93KB）（別ウィンドウで開きます）
• 証明書交付申請書（ワード：41KB）（別ウィンドウで開きます）
• 記入例（PDF：125KB）

委任状

• 委任状（ワード：18KB）
• 委任状（PDF：135KB）
• 記入例（開設者が個人）（PDF：274KB）
• 記入例（開設者が法人）（PDF：274KB）

本人確認書類

本人確認書類

リンクを確認の上、ご持参ください。

注意事項

• 事前にご相談ください。
• 届出事項に変更がある場合には、変更の届出が必要となります。
• 来所者の本人確認ができない場合には、申請書の受付は致しません。
• 来所者が代理人の場合、開設者本人の意思又は開設者との関係性を示す書類の確認ができない場合には、申請書の受付は致しません。