診療所（歯科診療所又は助産所）開設許可（届出）事項一部変更届【医療法人等】

申請書等の名称

診療所（歯科診療所又は助産所）開設許可（届出）事項一部変更届

内容（用途）

診療所、歯科診療所又は助産所の開設許可（届出）事項を一部変更した場合の届出書

変更事項

1. 開設者の住所、氏名及び診療所の名称
2. 住居表示（区画整理等で住居表示を変更した時）
3. 診療科目
4. 病室の病床数の減小
5. 定款又は寄付行為
6. 管理者の住所、氏名
7. 分娩を取り扱う助産所の嘱託医師及び嘱託医療機関

次の事項を変更した場合にも届出をお願いします

1. 診療日時
2. 従業者数
3. 診療に従事する医師・歯科医師の氏名、担当診療科目及び診療日時
4. 業務に従事する助産師の氏名及び勤務日時
5. 勤務する薬剤師の氏名

受付期間

通年／保健所開庁時間内

提出時期

変更後10日以内

受付窓口

生活衛生課環境衛生係（北庁舎・保健所1階）

提出書類等

1. 診療所（歯科診療所又は助産所）開設許可（届出）事項一部変更届
2. 開設者の住所、氏名及び診療所の名称の場合は、定款又は寄付行為（変更認可済み）の写し及び登記事項証明書
3. 診療科目で麻酔科を標ぼうする場合には、標ぼう許可証の写し
4. 病室の病床数の減小の場合は、病室の構造概要
5. 定款又は寄付行為の場合は、変更認可済みの定款又は寄付行為の写し
6. 管理者の住所、氏名の場合は、新たな管理者の臨床研修等修了登録証の写し及び免許証の写し、職歴書、管理者（医療法人の場合）が法人の理事に就任していることが分かる書類（議事録又は受領印のある医療法人役員変更届の写し等）
7. 分娩を取り扱う助産所の嘱託医師及び嘱託医療機関の場合は、医師及び医療機関に嘱託した旨の書類
8. 診療に従事する医師・歯科医師の氏名、担当診療科目及び診療日時の場合は、新たに従事する医師の臨床研修等修了登録証及び免許証の写し

注意事項

• 副本の返却を希望する場合は、提出書類をすべて2部ご用意ください。
• 免許証、登録証は、必ず本証をご持参ください。原本の確認を行います。
• 開設者が変わった場合は、新規に開設許可申請が必要となります。
• 管理者となる者が、現に他の医療機関に勤務しており引き続き同医療機関で勤務を続ける場合は、同医療機関の管理者の同意（承諾書）が必要です。また、原則、同時に2箇所以上の管理者となることはできません。
• 法人開設で、次の事項を変更する場合は、診療所開設許可事項中一部変更許可申請が必要となります。
  • （1）開設の目的、維持方法
  • （2）従業者の定数
  • （3）敷地の面積、平面図
  • （4）建物の構造概要、平面図
  • （5）歯科技工室の構造概要
  • （6）病床数
• 届出者の本人確認を行います。下記リンクを確認のうえ、ご持参ください。
  本人確認書類（別ウィンドウで開きます）
• 診療所の管理者の常勤について（PDF：139KB）（別ウィンドウで開きます）

関連PDFファイル

診療所（歯科診療所又は助産所）開設許可（届出）事項一部変更届（PDF：10KB）

診療所（歯科診療所又は助産所）開設許可（届出）事項一部変更届（ワード：31KB）

記入例（PDF：135KB）