結核指定医療機関

結核指定医療機関は、感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律による公費負担患者の医療を担当する機関です。
指定医療機関には、病院、診療所、薬局があります。
指定の申請・指定の辞退・指定内容の変更のいずれの場合も届出が必要となりますので、各項目を参考に必要書類を荒川区保健所までご提出ください。
制度の変更により、平成24年4月1日から、各書類のあて先は荒川区保健所長となります。あて先が従来の様式である東京都知事のままになっている書類は受理出来ませんので、お気をつけください。

新たに指定医療機関の申請をする場合

申請者

病院、診療所又は薬局の開設者

指定日

1. 指定医療機関となった日を「指定日」と言い、公費負担医療を行えるのは指定日以降となります。それ以前の日で指定を希望する場合は、申請時に「遡及願」を添付してください。※遡及理由によっては認められない場合があります。
2. 辞退後、再申請を行う場合は、再指定の日が決定するまでは非指定医療機関となります。公費負担患者が受療中のときは、指定の期日が継続するように「遡及願」を一緒に提出してください。

申請書類

• 結核指定医療機関指定申請書（ワード：35KB）
• 結核指定医療機関指定申請書（PDF：96KB）
• 結核指定医療機関指定申請書（記入例）（ワード：36KB）
• 遡及願（ワード：28KB）
• 遡及願（記入例）（ワード：30KB）

添付書類

医療機関であることを証明する書類（開設許可証（届出書）の写し）

注意事項

住所を記入する際は、「〇丁目〇番〇号〇〇ビル〇階」のように住居表示どおり正確に記載してください。

現在の指定を辞退する場合

申請者

指定医療機関の開設者(開設者が死亡等の場合にはその家族）

辞退日

辞退を行う日

申請書類

• 指定医療機関辞退届（ワード：29KB）
• 指定医療機関辞退届（記入例）（ワード：32KB）

添付書類

交付されている「感染症指定医療機関指定書」の原本
※紛失された場合は下記の紛失届を添付ください。

• 紛失届（ワード：29KB）
• 紛失届（記入例）（ワード：30KB）

現在の指定内容を変更する場合

変更内容によって必要な手続きが異なります。現在の指定を辞退して新しく申請を行う方法、指定医療機変更届による届出を行う方法のどちらに該当するのか確認のうえご提出ください。
ご不明の場合は担当までお問い合わせください。

変更例一覧

現在の指定を辞退し、新しく申請する手続きの例

• 開設者が変わる場合
• 開設者が個人から法人(法人から個人)に変わる場合
• 医療機関を移転する場合（仮移転を含む）
• 診療所を病院（病院を診療所）に変更する場合

指定医療機関変更届による手続きの例

• 医療機関の名称が変わる場合
• 開設者の名称が変わる場合
• 開設者の住所が変わる場合
• 住居表示変更等により医療機関の所在地の地番及び呼称が変わる場合

注意事項

1. 医療機関の名称の変更とは、法人組織等の変更を伴わない、単なる名称変更（甲薬局→乙薬局など）になります。
2. 開設者の名称変更とは、法人組織等の変更を伴わない、単なる開設者の名称変更（医療法人丙会→医療法人丁会など）になります。
3. 法人組織等に変更が生じる場合は、原則として「現在の指定を辞退し、新しく申請する手続き」となります。
4. 開設者が法人の場合は、法人の代表者が変更になっても、手続の必要はありません。

現在の指定を辞退し、新しく申請する場合

申請者

指定医療機関の開設者(開設者が死亡等の場合にはその家族）

申請書類

1. 辞退の手続に必要な書類(「現在の指定を辞退する場合」の欄をご参照ください。)
2. 申請の手続に必要な書類(「新たに指定医療機関の申請をする場合」の欄をご参照ください。)

指定医療機変更届による届出を行う場合

申請者

指定医療機関の開設者

変更日

変更のあった日

申請書類

• 指定医療機関変更届（ワード：29KB）
• 指定医療機関変更届（記入例）（ワード：31KB）

添付書類

交付されている「感染症指定医療機関指定書」の原本
※紛失された場合は下記の紛失届を添付ください。

• 紛失届（ワード：29KB）
• 紛失届（記入例）（ワード：30KB）