限度額適用認定証

入院や外来医療で高額な費用がかかるとき、事前に限度額適用認定証等の交付を受け、保険医療機関に提示することによって、高額療養費該当分を差し引いた額（自己負担限度額）を医療機関窓口で支払うことができます。
ただし、入院中の食事代、差額ベッド代、個室代や保険適用外の診療費及び諸経費は、対象になりません。
限度額認定証は、申請された月の1日から有効となります。

限度額認定証の申請について

対象となる方

荒川区国民健康保険に加入している方で、納付期限を過ぎた国民健康保険料に未納がない世帯の方

申請に必要なもの

• 対象者（必要とする方）の保険証
• 申請者の本人確認ができるもの（注釈1）
• 申請者のマイナンバーがわかるもの（同一世帯人の方が来庁される場合）
• 委任状または誓約書（同一世帯人以外の方が来庁される場合）（注釈2）

※注釈1　申請者の本人確認を行うため、下記の書類が必要となります。

1点で確認

• 個人番号カード
• 自動車運転免許証
• パスポート
• 在留カード又は特別永住者証明書
• 住民基本台帳カード（顔写真付）
• その他官公署から発行された顔写真付証明書

2点で確認

• 国民健康保険被保険者証
• 介護保険被保険者証
• 他の健康保険証
• 医療受給者証
• 年金手帳
• 国民健康保険料納入通知書又は納付書
• 住民基本台帳（顔写真なし）
• その他官公署から発行された顔写真のない書類であって、氏名及び生年月日又は住所が確認できるもの
• 診察券
• キャッシュカード

※注釈2委任状及び誓約書は下記よりダウンロードできます。

• 委任状（PDF：42KB）
• 誓約書（PDF：70KB）

限度額適用認定証をお持ちの方へ

証の有効期限は令和5年7月31日までです。引き続き、証が必要な方は更新の手続きをお願いします。

受付は令和5年7月5日（水曜）からです。

令和5年7月19日(水曜)までに御申請いただいた方は、7月中にお手元に届くよう郵送交付します。

令和5年7月20日(木曜)以降に御申請いただいた方は、窓口にて証を交付します。

限度額適用認定証の更新手続きについて（案内）（PDF：268KB）（別ウィンドウで開きます）

申請窓口

区役所1階国保年金課12番窓口

認定証の種類

限度額適用認定証

医療機関の窓口に提示すると、保険診療分の一部負担金の支払いが自己負担限度額までとなります。

限度額適用・標準負担額減額認定証

医療機関の窓口に提示すると、保険診療分の一部負担金の支払いが自己負担限度額までとなるのに加え、入院時の食事代が減額されます。世帯全員が住民税非課税の世帯が対象です。

長期入院について

住民税非課税世帯の方が、認定証の申請日を含めた12ヶ月に入院日数が91日以上となった場合は「長期入院」の申請をすることにより、食事代が更に減額になります。「長期入院」は、申請月の翌月から有効となります。申請されない場合は適用となりませんのでご注意ください。

70歳未満の方

認定証を提示した場合の医療費の自己負担限度額と食事代（70歳未満の方）

世帯区分	自己負担限度額 (1医療機関、1ヶ月あたり)	入院時の食事代(1食あたり)
ア（旧ただし書所得901万円超）	252,600円＋（医療費総額-842,000円）×1％ 注釈(4回目以降140,100円)	460円
イ（旧ただし書所得 600万円超から901万円以下）	167,400円+（医療費総額-558,000円）×1％ 注釈(4回目以降93,000円)	460円
ウ（旧ただし書所得 210万円超から600万円以下）	80,100円＋（医療費総額-267,000円）×1％ 注釈(4回目以降44,400円)	460円
エ（旧ただし書所得210万円以下）	57,600円 注釈(4回目以降44,400円)	460円
オ（住民税非課税）	35,400円 注釈(4回目以降24,600円)	過去1年の入院が 90日以内 210円 過去1年の入院が 91日以上 160円

※注釈1　過去12ヶ月以内に限度額を超えた高額療養費の支給が3回あった場合、4回目以降の自己負担限度額です。
※注釈2　旧ただし書所得＝「総所得金額＋山林所得金額＋他の所得と区分して計算される所得」-「基礎控除43万円（合計所得金額が2,400万円を超える場合、基礎控除額が変わります。）」
※注釈3　世帯に住民税の未申告者がいるとア(旧ただし書所得901万超）の適用になります。

70歳から74歳までの方

交付対象となる方

• 70歳以上の方(注釈)で世帯全員が住民税非課税の方
• 70歳以上の方(注釈)で課税所得が145万円以上690万円未満の方

上記に該当しない方は、保険証と高齢受給者証を提示することで、限度額までの支払いになりますので申請の必要はありません。
75歳の誕生月の自己負担限度額は、下表のそれぞれ半額となります。（1日生まれの方は除きます。）

（注釈）70歳の誕生月の翌月1日（1日生まれの方は当月）から

70歳以上の方の自己負担限度額

認定証を提示した場合の医療費の自己負担限度額と食事代（70歳から74歳までの方で3割負担の方）

世帯区分	1ヶ月の自己負担限度額		入院時の食事代(1食あたり)
現役並み所得者III （課税所得690万円以上）	252,600円＋（医療費総額-842,000円）×1％ 注釈1＜4回目以降140,100円＞		460円
現役並み所得者II （課税所得380万円以上）	167,400円＋（医療費総額-558,000円）×1％ 注釈1＜4回目以降93,000円＞		460円
現役並み所得者I （課税所得145万円以上）	80,100円＋（医療費総額-267,000円）×1％ 注釈1＜4回目以降44,400円＞		460円

認定証を提示した場合の医療費の自己負担限度額と食事代（70歳から74歳までの方で2割負担の方）

世帯区分	1ヶ月の自己負担限度額 外来（個人単位）	1ヶ月の自己負担限度額 外来＋入院（世帯単位）	入院時の食事代(1食あたり)
一般	18,000円 （年間上限144,000円）	57,600円 注釈(4回目以降44,400円)	460円
低所得者II 注釈2	8,000円	24,600円	過去1年の入院が 90日以内 210円 過去1年の入院が 91日以上 160円
低所得者I 注釈3	8,000円	15,000円	100円

※注釈2　低所得IIとは、世帯全員が住民税非課税の世帯
※注釈3　低所得Iとは、世帯全員が住民税非課税で、かつ世帯全員の所得が0円の世帯

やむを得ない理由で、本来負担すべき金額以上の食事代を支払ったとき

限度額適用・標準負担額減額認定証等を医療機関に提示することにより食事代の自己負担額が軽減されます。
「限度額適用・標準負担額減額認定証」をすでにお持ちの方で、やむを得ない理由により、「限度額適用標準負担額減額認定証」等を保険医療機関に提示できなかったために、本来負担すべき金額以上の食事代を支払ったときは、差額支給の申請をしてください。

申請に必要なもの

• 本人確認ができるもの（注釈）
• 医療機関の領収書
• 世帯主への振込口座情報がわかるもの

※注釈くわしくはこちらをご覧ください。

• 届出等に際し、必要な本人確認書類について
• 高額療養費の支給
• 高額介護合算療養費の支給