地域密着型サービス事業所の届出について（指定・更新申請、変更・廃止・休止・再開の届出）

新規指定及び更新について

荒川区の公募により地域密着型（介護予防）サービス事業候補者として選定された事業者、荒川区の公募対象となっていない地域密着型（介護予防）サービスを実施したい事業者又は既に指定を受けた地域密着型（介護予防）サービス事業者は、下記のとおり指定（更新）申請の手続きを行ってください。

提出期限は事業開始（指定更新）日の前々月の末日までです。（介護保険運営協議会の開催等の状況により、これによらない場合があります）

介護保険サービスの指定を受けた事業所の指定有効期間は、原則として6年です。現在の指定有効期間をご確認のうえ、更新の申請をしてください。

提出書類

必要書類については、指定申請に係る提出書類一覧（エクセル：53KB）をご確認ください。又、生活相談員を配置する場合については、生活相談員の資格要件について（PDF：10KB）をご確認ください。

区の指定様式は以下の通りです。

• 第1号様式　指定申請書（ワード：63KB）
• 付表1～9（エクセル：132KB）
• 参考様式1～19（エクセル：116KB）
• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表1-1　夜間対応型訪問介護（エクセル：173KB）
• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表1-2　認知症対応型通所介護（エクセル：301KB）
• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表1-3　小規模多機能型居宅介護（エクセル：215KB）
• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表1-4　認知症対応型共同生活介護（エクセル：214KB）
• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表1-5　地域密着型特定施設入居者生活介護（エクセル：194KB）
• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表1-6　地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（エクセル：318KB）
• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表1-7　定期巡回・随時対応型訪問介護看護（エクセル：186KB）
• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表1-8　看護小規模多機能型居宅介護（エクセル：216KB）
• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表1-9-1　地域密着型通所介護（エクセル：302KB）
• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表1-9-2　療養通所介護（エクセル：287KB）
• 設備・備品等一覧表（エクセル：35KB）

変更届

区の指定を受けた地域密着型（介護予防）サービス事業所において、指定の内容に変更等が生じた場合は、変更のあった日から10日以内に、下記のとおり区に届出を行ってください。

提出書類

必要書類については、変更届出に係る提出書類一覧（PDF：8KB）をご確認ください。又、生活相談員を配置する場合については、生活相談員の資格要件について（PDF：10KB）をご確認ください。

区の指定様式は以下の通りです。

• 第2号様式　変更届出書（ワード：41KB）
• 付表1～9（エクセル：132KB）
• 参考様式1～19（115KB）（エクセル：116KB）
• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表1-1　夜間対応型訪問介護（エクセル：173KB）
• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表1-2　認知症対応型通所介護（エクセル：301KB）
• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表1-3　小規模多機能型居宅介護（エクセル：215KB）
• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表1-4　認知症対応型共同生活介護（エクセル：214KB）
• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表1-5　地域密着型特定施設入居者生活介護（エクセル：194KB）
• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表1-6　地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（エクセル：318KB）
• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表1-7　定期巡回・随時対応型訪問介護看護（エクセル：186KB）
• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表1-8　看護小規模多機能型居宅介護（エクセル：216KB）
• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表1-9-1　地域密着型通所介護（エクセル：302KB）
• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表1-9-2　療養通所介護（エクセル：287KB）

廃止、休止、再開届

区の指定を受けた地域密着型（介護予防）サービス事業所において、廃止及び休止が生じる場合は、廃止及び休止の日の1か月前までに、再開が生じる場合は再開の日から10日以内に、下記のとおり区に届出を行ってください。

提出書類

• 第3号様式　廃止・休止・再開届出書（ワード：33KB）

廃止及び休止の場合は、利用者の移行先が分かる一覧（任意様式）も添付してください。