骨髄移植手術等により免疫を消失された方に対する再接種費用の助成

荒川区では令和3年4月1日より、骨髄移植などの理由により、定期予防接種として接種を受けたワクチンの予防効果が期待できず再接種が必要と医師に診断された方に対して、再度予防接種を受ける際の接種費用を助成します。

対象者

以下のすべての条件に該当する方

1. 再接種日時点で荒川区に住所登録がある方
2. 骨髄移植手術などの疾病の治療により、医師から予防接種の再接種が必要と診断された方
3. 国内の医療機関にて再接種を希望される方

※注釈　日本国外での再接種は対象外

対象となる予防接種

予防接種法に基づく定期予防接種

※注釈　予防接種法令に定める実施方法（対象年齢や接種間隔など）以外の接種は助成の対象外となります。

申請方法

再接種を希望される方は、接種前に下記の書類を荒川区に郵送または窓口にて提出してください。

1. 再接種依頼申請書兼助成金交付申請書
2. 骨髄移植手術等の影響に伴う再接種に関する意見書
3. 定期予防接種の記録を確認できる書類（母子健康手帳等）

申請書類は、電話でご連絡いただければ滞在先に郵送いたします。また下記PDFからダウンロードもできます。

• 再接種依頼申請書兼助成金交付申請書（PDF：89KB）
• 骨髄移植手術等の影響に伴う再接種に関する意見書（PDF：165KB）

申請後審査を行い、審査結果を申請者の住所へお送りします。助成金の交付が決定されたのち、医療機関にて再接種を行ってください。接種費用は一旦自己負担していただきます。

申請書等の送付先

〒116-8507
東京都荒川区荒川二丁目11番1号
荒川区がん予防・健康づくりセンター2階
荒川区保健所健康推進課予防接種担当宛

助成金の上限額

接種日が属する年度に荒川区が区内の医療機関と契約している額
※注釈　ワクチンごとに単価が決まっています。

実績報告書の提出方法

再接種が終了しましたら、下記の書類を荒川区の窓口にて提出してください。

1. 荒川区予防接種再接種費用助成金実績報告書
2. 再接種の記録がわかる書類（母子健康手帳等）
3. 再接種費用がわかる領収書等（原本）　

※注釈　実績報告書は、交付決定通知書と同じ年度内（3月31日）までにご提出ください。

荒川区予防接種再接種費用助成金実績報告書は下記PDFからダウンロードもできます。

荒川区予防接種再接種費用助成金実績報告書（PDF：60KB）

提出していただいた書類を確認後、区より予防接種再接種費用助成金決定額通知書と荒川区予防接種再接種費用助成金請求書をお送りします。

再接種費用助成金請求書の提出について

• 区よりお送りした荒川区予防接種再接種費用助成金請求書に必要事項を記載の上、郵送又は窓口にて提出してください。郵送先は、申請書類の送付先と同じです。
• 申請後、請求書に記載の口座に決定額を振込します。