里帰り先等で受ける子どもの定期予防接種費用の助成（東京23区の協力医療機関以外で定期予防接種を受ける場合）

• 東京23区の協力医療機関以外で定期予防接種を受ける場合、接種費用は全額自己負担となりますが、接種を受ける前に荒川区保健所から医療機関あての「予防接種依頼書」の交付を受けることで、接種費用の助成を行っています（上限金額あり）。
• 予防接種依頼書の交付申請から滞在先へのお届けまで通常1週間から10日前後かかります。医療機関で予防接種のご予約をされる際は時間に余裕を持って申請してください。
• 予防接種依頼書の交付を受けることで、万が一、健康被害が起こった場合、予防接種法に基づく被害者救済制度が適用されます。

予防接種依頼書の交付・接種費用の助成の流れ

手順1

接種を受ける医療機関に、荒川区が交付する接種予診票が必要か、事前に確認してください。

手順2

以下の電子申請または荒川区保健所健康推進課の窓口（郵送可）で予防接種依頼書の交付申請をしてください。

電子申請

【電子申請】予防接種依頼書交付申請フォーム（外部サイトへリンク）

窓口申請（郵送可）

• 予防接種依頼書交付申請書（PDF：9KB）
• 予防接種依頼書交付申請書（記入見本）（PDF：12KB）

提出先

〒116-8507　東京都荒川区荒川2-11-1
荒川区がん予防・健康づくりセンター内
荒川区保健所健康推進課予防接種係
（予防接種依頼書交付申請書在中）

申請時の注意事項

• 予防接種の種類は接種を受ける医療機関と相談のうえ、該当するものを選択してください。選択した接種費用のみが助成対象になります。
  選択していない予防接種や、申請とは異なる医療機関で受けた予防接種は助成の対象外になりますのでご注意ください。
• 0歳のお子様で滞在予定期間が未定の場合は、0歳のときに接種する予防接種すべて（記入見本のとおり）選択してください。
• 接種を受ける医療機関で荒川区が交付する接種予診票が必要で、お手元に接種予診票が無い場合は、「荒川区の接種予診票の送付を希望する」にチェックマークを入れてください。

（参考）0歳のときに接種する予防接種のスケジュール例

ワクチンの種類	生後2か月	生後3か月	生後4か月	生後5か月	生後7～8か月	備考
5種混合	1回目	2回目	3回目	なし	なし	追加（4回目）は1歳以降になってから
小児用肺炎球菌	1回目	2回目	3回目	なし	なし	追加（4回目）は1歳以降になってから
B型肝炎	1回目	2回目	なし	なし	3回目	0歳のうちに全3回接種
ロタウイルス	1回目※	2回目	3回目※	なし	なし	※注釈あり
BCG	なし	なし	なし	1回	なし	0歳のうちに1回接種

※注釈　ロタウイルスワクチンの1回目は原則生後14週6日までに接種します。ロタリックスを使用する場合は生後24週までに全2回、ロタテックを使用する場合は生後32週までに全3回接種します。

手順3

荒川区から滞在先に「予防接種依頼書」を送付いたします。予防接種依頼書を医療機関に提出して、予防接種を受けてください。

接種費用は一旦、全額自己負担となりますので、必ず医療機関から領収書と明細書を受け取って大切に保管してください。

手順4

接種後1年以内に、荒川区保健所健康推進課の窓口（郵送可）で接種費用の助成の申請をしてください。

申請に必要なもの

• 申請書兼請求書（予防接種依頼書と併せて滞在先に送付します）
• 医療機関が発行した領収書と各ワクチン1回毎の金額が分かる明細書
• 予防接種済予診票または予防接種の記録のある母子健康手帳
• 振込口座が確認できるもの（キャッシュカード等）
• ご印鑑（朱肉を使って押すもの。スタンプ式は不可）