里帰り先等で受ける子どもの定期予防接種費用の助成（東京23区の協力医療機関以外で定期予防接種を受ける場合）

• 東京23区の協力医療機関以外で定期予防接種を受ける場合、接種費用は全額自己負担となりますが、接種を受ける前に荒川区保健所から医療機関あての「予防接種依頼書」の交付を受けることで、接種費用の助成を行っています（上限金額あり）。
• 予防接種依頼書の交付申請から滞在先へのお届けまで通常1週間から10日前後かかります。医療機関で予防接種のご予約をされる際は時間に余裕を持って申請してください。
• 予防接種依頼書の交付を受けることで、万が一、健康被害が起こった場合、予防接種法に基づく被害者救済制度が適用されます。

予防接種依頼書の交付・接種費用の助成の流れ

手順1

接種を受ける医療機関に、荒川区が交付する接種予診票が必要か、事前に確認してください。

手順2

「予防接種依頼書交付申請書」に必要事項を記入して、荒川区保健所健康推進課の窓口に提出してください（郵送可）。

• 予防接種依頼書交付申請書（PDF：37KB）
• 予防接種依頼書交付申請書（記入見本）（PDF：11KB）

申請書記入時の注意事項

• 予防接種の種類は接種を受ける医療機関と相談のうえ、該当するものに○をつけてください。○をつけた接種費用のみが助成対象になります。○をつけていない予防接種や、申請とは異なる医療機関で受けた予防接種は助成の対象外になりますのでご注意ください。
• 0歳のお子様で滞在予定期間が未定の場合は、0歳のときに接種する予防接種すべて（記入見本のとおり）に○をつけてください。
• 接種を受ける医療機関で荒川区が交付する接種予診票が必要で、お手元に接種予診票が無い場合は、「必要」にチェックマークを入れてください。

郵送による提出先

〒116-8507
荒川区荒川2-11-1　荒川区がん予防・健康づくりセンター内
荒川区保健所健康推進課予防接種担当
（予防接種依頼書交付申請書在中）

手順3

荒川区から滞在先に「予防接種依頼書」を送付いたします。予防接種依頼書を医療機関に提出して、予防接種を受けてください。

接種費用は一旦、全額自己負担となりますので、必ず医療機関から領収書と明細書を受け取って大切に保管してください。

手順4

接種後1年以内に、荒川区へ接種費用の助成の申請をしてください（郵送可）。

申請に必要なもの

• 申請書（荒川区保健所の窓口にご用意しています。郵送希望の方はお問い合わせください）
• 医療機関が発行した領収書と各ワクチン1回毎の金額が分かる明細書
• 予防接種済予診票または予防接種の記録のある母子健康手帳
• 振込口座が確認できるもの（キャッシュカード等）
• ご印鑑（朱肉を使って押すもの。スタンプ式は不可）