令和5年度以前の特例臨時接種に係る新型コロナワクチン接種証明書の発行

令和5年度以前の特例臨時接種に係る新型コロナワクチン接種証明書の発行については下記のとおりご確認ください。なお、令和6年4月以降に新型コロナワクチンを接種した場合の証明書は発行できません。

概要

• 新型コロナワクチン接種証明書は、予防接種法に基づいて新型コロナワクチン接種の事実を公的に証明するものとして交付するものです。
• 「パスポート情報等を記載した海外用及び日本国内用の接種証明書」と「パスポート情報等の記載の無い日本国内用の接種証明書」の2種類があります。

証明書の様式

交付される新型コロナワクチン接種証明書は、紙面（A4サイズ、縦型）で発行いたします。

【見本】新型コロナワクチン接種証明書（PDF：357KB）

※注釈　6回以上接種履歴がある場合、直近5回分の接種履歴が記載されます。

申請方法

窓口申請（東京都荒川区荒川二丁目11番1号　荒川区がん予防・健康づくりセンター2階）

必要書類

• 交付申請書
  ※注釈　交付申請書は窓口にもご用意しています。
• 本人確認書類（保険証、運転免許証、マイナンバーカード等）の写し
• 海外用及び日本国内用をご希望の方のみ海外渡航時に有効な旅券（パスポート）の写し
  ※注釈1　申請者が旅券（パスポート）またはその写しの提示が困難な場合には接種証明書の発行はできません。旅券（パスポート）の有効期限が切れている場合も発行できません。
  ※注釈2　旅券（パスポート）記載の氏名と、接種券または接種記録書の氏名が異なる場合は、双方の氏名（旧姓・別姓・別名）が記載されている本人確認書類の写しが必要です。
• 接種済証または接種記録書の写し
• 委任状
  ※注釈　代理人が請求する場合のみ。代理人が同一世帯員の場合でも委任状が必要です。代理人の本人確認書類の写しも併せてご提出ください。

手数料

300円