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更新日：2024年2月5日
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各種申請様式(後期高齢者医療制度)
後期高齢者医療制度に係る申請書等は、以下からダウンロードできます。
- 委任状（代理人が手続きする場合）
- 資格に関する申請
- 給付に関する申請
委任状（代理人が手続きする場合）
代理人が各種申請や給付費の受領をする際は、本人が記入した委任状をご提出ください。
委任状（様式）（PDF：62KB）（別ウィンドウで開きます）
資格に関する申請
被保険者証等の再交付申請
被保険者証等を紛失・汚破損したときは再交付しますので、以下を参照してご申請ください。
送付先変更依頼
後期高齢者医療制度に係る書類（保険証、保険料決定通知書等）の送付先を変更する場合は、以下を参照して依頼書をご提出ください。
特定疾病認定申請
「特定疾病療養受領証」を医療機関の窓口に提示することで、特定疾病の自己負担限度額が1つの医療機関につき月額1万円となります。申請の際は、医療機関の発行する医師の意見書が必要です。
- 特定疾病認定申請書（PDF：106KB）（別ウィンドウで開きます）
- 医師の意見書（様式）（PDF：68KB）（別ウィンドウで開きます）
- 特定疾病認定申請のしかた、申請書記入例（PDF：288KB）（別ウィンドウで開きます）
給付に関する申請
葬祭給付金支給申請
申請により、葬祭を行った方に7万円を支給します。以下を参照し、ご申請ください。
葬祭費については以下のリンク先もご参照ください。
高額療養費支給申請（相続）
お亡くなりになった方に高額療養費があった場合、申請により相続人に支給します。
なお、申請書については該当する方の相続人様あてに以下のご案内とともに郵便にて送付いたします。
申請書が届かない等ございましたら、お問合せください。
高額療養費については以下のリンク先もご参照ください。
療養費支給申請（補装具）
医師が必要と認めて作成したコルセットなどの治療用装具を購入した場合は、申請により医療費の払い戻しが受けられます。以下を参照してご申請ください。
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お問い合わせ
福祉部国保年金課後期高齢者医療係
〒116-8501荒川区荒川二丁目2番3号（本庁舎1階）
電話番号：03-3802-4148
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