被保険者証・負担割合証等再交付申請書

介護保険被保険者証または負担割合証の再交付を希望する方は、窓口または郵送にて再交付申請書により申請してください。
申請には、以下の確認書類（郵送の場合はコピー）も必要です。詳しくは「介護保険に関する届け出に際し、必要な本人確認書類について」をご覧ください。

• 申請する方の身元確認ができるもの
  （マイナンバーカード・運転免許証・パスポートなど官公署から発行された写真付き身分証明書はいずれか1点、健康保険証・年金手帳など写真の付いていないものは2点）
• 被保険者本人のマイナンバー（個人番号）が確認できるもの
  （マイナンバーカード、通知カード、マイナンバー（個人番号）が記載された住民票の写し等）
• 代理人（被保険者本人と同一世帯の方を除く。）が申請する場合は、代理権が確認できるもの
  （法定代理人の場合は登記事項証明書、任意代理人の場合は委任状（コピー不可））

※注釈1　被保険者本人が申請する場合は、マイナンバーカードがあれば1枚で身元確認と個人番号確認ができます。
※注釈2　郵送で申請された場合は、被保険者本人の住所（転送登録されている場合は転送先）に被保険者証または負担割合証を郵送します。
※注釈3　各区民事務所でも申請できます（被保険者証等は後日郵送となります）。

• 被保険者証等再交付申請書（PDF：110KB）
• 委任状の見本（PDF：89KB）

関連情報

• 介護保険に関する届け出等に際し、必要な本人確認書類について
• 委任状の見本