ケアプラン作成依頼（変更・終了）届出書

介護保険サービスを利用するには、ケアプランの作成が必要です。

ケアプランとは、利用するサービスの内容の計画書のことです。ケアプランの作成は介護支援専門員（ケアマネジャー）※が行いますので、担当するケアマネジャーが決まったら、区にケアプラン作成依頼届出書を提出してください。

※注釈　介護支援専門員（ケアマネジャー）とは、介護に関する幅広い知識を持ち、要介護者等からの依頼を受けてケアプランを作成する専門家です。ケアプランの作成に当たっては、ご本人やご家族の希望、心身の状態などから、適切なサービスが利用できるように、サービス事業所等との連絡調整を行います。

ケアプラン作成の依頼先

要支援1・2と認定された方

お住まいの地域担当の地域包括支援センターに依頼します。

要介護1から5と認定された方

居宅介護支援事業者を選択し、事業所に所属しているケアマネジャーに依頼します。
新規に認定を受けられた方には、被保険者証と一緒に区内の居宅介護支援事業所一覧をお送りしていますので、居宅介護支援事業所を選ぶ際の参考にしてください。

また、荒川区介護事業者・医療・地域資源情報検索システム（外部サイトへリンク）（別ウィンドウで開きます）でも検索することができます。

小規模多機能型居宅介護サービスを御利用になる方

小規模多機能型居宅介護事業所に所属するケアマネジャーに依頼します。

提出先・提出方法

提出先

介護保険課介護認定係（区役所2階3番窓口）
電話：03-3802-3111（内線2433）

提出方法

届出者は被保険者本人ですが、家族やケアマネジャーなどが提出を代行できます。
窓口に直接お持ちいただくか、郵送で提出してください。

提出以外のお問い合わせは介護保険課事業者支援係までお願いいたします。
電話：03-3802-3111（内線2439）

関連ファイル

• ケアプラン作成　介護予防ケアマネジメント依頼（変更・終了）届出書（ワード：23KB）
• 記入例　ケアプラン作成　介護予防ケアマネジメント依頼（変更・終了）届出書（PDF：345KB）