更新日:2020年9月18日

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委任状

委任状(委任の旨を証する書面)は、代理人による申請等が本人の意思に基づくものであることを証するものです。

病気や怪我などやむをえない理由により、本人が申請または交付を受けられない場合は、委任状を持参した代理人が申請することや交付を受けることができる手続があります。

委任状の作成

委任状は、便箋などB5またはA4程度の大きさの紙に委任者本人が直筆してください。消えるペンは使用しないでください。病気等のやむをえない事情により委任状を書くことが困難な方については、本人が指定する代筆者が申出書を作成したうえで委任状を代筆することが可能な場合があります。詳しくは、お問い合わせください。

住民票の請求、住民異動届、印鑑登録、戸籍謄本等の請求の委任状の書式については、下記「関連PDFファイル」よりダウンロードしてご利用いただけます。

関連PDFファイル

委任状記載事項

委任状には次の事項を記入してください。

  1. 「委任状」という見出しの後、宛先として「荒川区長殿」と記入してください。
  2. 委任状を作成した「年月日」、申請する人の「住所」、「氏名」、「生年月日」を記入し、申請者の印鑑を「押印」してください。
  3. 次に、「私は、下記のものを代理人として(該当する手続き名)の権限を委任します。」と記入してください。
    ※注釈 (該当する手続き名)については下記の委任事項の例を参考にしてください。
  4. 最後に、「代理人の住所」、「氏名」、「生年月日」を記入してください。
    ※注釈 代理人に法人の代表者や従業員を指定する場合は、通常の代理人申請時と申請方法が異なりますので、お手数ですが事前にお問い合わせください
  5. その他、手続ごとに必要な事項を記入してください。
    ※注釈 詳しくは委任状の例をご覧ください。

委任事項の例

住民異動 転入届、転居届、転出届
印鑑 印鑑登録申請、印鑑登録証受領、印鑑登録証亡失届出
証明書 住民票の写し交付申請、戸籍謄本請求
旧氏 旧氏記載請求書の提出、旧氏変更請求書の提出、旧氏削除請求書の提出
マイナンバー 通知カード受領

等、申請・届出の用件を記入してください。


※注釈1 委任事項は委任状1枚でひとつです。複数の委任事項がある場合は各々委任状を作成してください。
※注釈2 上記以外の委任事項(税の証明に関する手続きや国民健康保険の届出手続き等)については、各担当の窓口までお問い合わせください。

委任状の例

住民異動届出

異動内容(転入・転出・転居等)を記入してください。

委任状の見本の図
住民異動届出の例

印鑑登録に関する申請

申請人氏名の隣に押す印鑑は、登録してある印鑑または登録しようとする印鑑でなければなりません。その他は認印でかまいません。

委任状の見本の図
印鑑登録申請の例

住民票の写し等交付申請

  • 種類、通数、必要な住民票の範囲(世帯の一部または世帯全員等)、使用目的、世帯主及び続柄の記載の有無、本籍及び筆頭者の記載の有無(日本人の場合)、在留情報の記載の有無(外国人住民の場合)も記入してください。
  • 委任状に疑義があった場合、本人にお電話でご確認をさせていただくことがあります。そのため、差支えなければ本人の電話番号もご記入ください。

※注釈1 記載事項について明記がない場合は全省略の形で交付することになりますのでご注意ください。
※注釈2 法律で認められた利用目的にあって、個人番号(マイナンバー)を記載した住民票の写し等が必要な場合は、委任状に必要な旨を必ず記入してください。個人番号(マイナンバー)を記載した住民票の写し等を代理人が請求した場合、窓口での交付はできません。送料(簡易書留)をご負担いただいた上で本人宛に郵送します。委任状の書き方等は事前にお問い合わせください。

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住民票の写し交付申請の例

戸籍謄本等請求

  • 本籍地、筆頭者氏名、使用目的、必要な証明書の種類・通数も記入してください。
  • 委任状に疑義があった場合、本人にお電話でご確認をさせていただくことがあります。そのため、差支えなければ本人の電話番号もご記入ください。

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戸籍謄本の例

通知カード関連手続

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通知カードの例

※注釈 マイナンバーカードの受け取りは、この委任状では委任できません。詳しくはマイナンバーカードの申請から交付(受け取り)についてページの「本人が来所できずに代理人が来所される場合」をご覧ください。

関連PDFファイル

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お問い合わせ

区民生活部戸籍住民課住民記録係

〒116-8501荒川区荒川二丁目2番3号(本庁舎1階)

電話番号:03-3802-3111(内線:2362)

ファクス:03-5604-7149

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