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更新日：2021年4月5日
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歯科技工所開設届出事項中一部変更届
申請書等の名称
歯科技工所開設届出事項中一部変更届
内容（用途）
歯科技工所開設届出事項にのうち以下の事項に変更が生じた場合の届出書
変更事項
- 開設者住所、氏名
- 名称
- 所在地の表示
- 管理者住所、氏名
- 従業員の氏名
- 構造設備の概要、平面図
受付期間
通年／保健所開庁時間内
提出時期
変更後10日以内
受付窓口
生活衛生課環境衛生係（北庁舎・保健所1階）
提出書類等
- 歯科技工所開設届出事項中一部変更届
- 管理者変更の場合は、管理者である歯科医師又は歯科技工士の免許証の写し
- 従業員の変更の場合は、業務に従事する歯科医師又は歯科技工士の免許証の写し
- 構造設備の変更の場合は、建物の平面図（機械・器具等の配置を記入）
- 注意1：副本の返却を希望する場合は、提出書類をすべて2部ご用意ください。
- 注意2：開設者又は所在地そのものの変更は、廃止及び開設の手続きが必要となります。
- 注意3：届出者の本人確認を行います。下記リンクを確認のうえ、ご持参ください。
本人確認書類（別ウィンドウで開きます）
詳しくは、下記までお問い合わせください
関連PDFファイル
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お問い合わせ
健康部生活衛生課環境衛生係
〒116-8502荒川区荒川二丁目11番1号
電話番号：03-3802-3111（内線：427）
ファクス：03-3806-2976
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