小児慢性特定疾病医療費支給の申請について（対象児童保護者の方）

まずは下記PDFから制度の概要をご確認ください。

小児慢性特定疾病医療費支給制度の申請について（制度概要）（PDF：205KB）（別ウィンドウで開きます）

新規申請

以下の書類を荒川区保健所健康推進課に提出してください。

必要書類

対象者の方の状況に応じた書類が必要です。

必要な書類一覧や各種様式は、下記PDFからダウンロードできます。

• 必要な書類一覧（PDF：33KB）（別ウィンドウで開きます）
• 小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書兼同意書兼登録者証申請書（PDF：153KB）（別ウィンドウで開きます）
• 小児慢性特定疾病医療意見書（外部サイトへリンク）（別ウィンドウで開きます）

※注釈1　疾病毎に医療意見書の様式が異なります。

※注釈2　令和6年4月1日から小児慢性特定疾病医療費における成長ホルモン治療基準が撤廃されました。小児慢性特定疾病医療費の支給対象となった疾病に必要かつ適正な範囲で投与される成長ホルモン治療は、小児慢性特定疾病医療費の対象となります。詳しくは、「成長ホルモン治療を行う皆さまへ（PDF：335KB）」をご確認ください。

• 世帯調書（PDF：389KB）（別ウィンドウで開きます）
• 個人番号（マイナンバー）の記載に係る注意点（PDF：16KB）（別ウィンドウで開きます）
• 医療保険の保険者への情報提供等についての同意書（PDF：53KB）（別ウィンドウで開きます）
• 医療意見書情報の研究等への利用についての同意書（PDF：312KB）（別ウィンドウで開きます）
• 公的年金等の収入に係る申出書（PDF：103KB）（別ウィンドウで開きます）
• 重症患者認定申告書（PDF：90KB）（別ウィンドウで開きます）
• 人工呼吸器等装着者証明書（PDF：69KB）（別ウィンドウで開きます）
• 委任状（PDF：54KB）（別ウィンドウで開きます）

参考資料

荒川区小児慢性特定疾病医療費給付制度の手引き（PDF：831KB）

更新申請

受給者証に記載の有効期間満了後も医療費支給を必要とする場合は、有効期間満了日の2か月前までに以下の書類を荒川区保健所健康推進課に提出してください。

必要書類

対象者の方の状況に応じた書類が必要です。必要な書類一覧や各種様式は、下記PDFからダウンロードできます。

• 必要な書類一覧（PDF：38KB）（別ウィンドウで開きます）
• 小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書（更新）兼同意書兼登録者証申請書（PDF：315KB）（別ウィンドウで開きます）

変更申請

記載事項の変更や、疾病の名称の変更又は追加が必要な場合は、変更届及び変更内容に応じた書類を荒川区保健所健康推進課に提出してください。

変更届は下記PDFからダウンロードできます。このほか必要な書類については、荒川区保健所健康推進課までお問い合わせください。

変更届（PDF：119KB）（別ウィンドウで開きます）

再交付申請

受給者証を紛失、破損または汚損し、受給者証の再交付が必要な場合は、小児慢性特定疾病医療受給者証再交付申請書を荒川区保健所健康推進課に提出してください。

小児慢性特定疾病医療受給者証再交付申請書は下記PDFからダウンロードできます。

小児慢性特定疾病医療受給者証再交付申請書（PDF：115KB）（別ウィンドウで開きます）

荒川区以外の自治体に転出された場合

荒川区外の自治体に転出された場合は、転出日付けで荒川区発行の受給者証が失効します。

転出先の自治体で小児慢性特定疾病医療費支給制度の転入申請を行った後に、荒川区発行の受給者証を返却してください。

小児慢性特定疾病登録者証

令和6年4月1日付の児童福祉法の改正により、小児慢性特定疾病にかかっており、厚生労働大臣が定める基準を満たしていることを証明する「小児慢性特定疾病登録者証」（以下「登録者証」という。）を交付する事業が始まりました。

登録者証の情報は、マイナンバーを用いた情報連携により、区市町村における災害対策基本法による避難行動要支援者名簿などを作成する際に利用する場合があります。

登録者証の交付を希望される方は、小児慢性特定疾病医療費支給認定申請などをする際に、登録者証の交付申請を行うことができます。