オンライン診療受診施設設置届

申請書等の名称

オンライン診療受診施設設置届

内容（用途）

オンライン診療受診施設を新たに設置した場合の届出書

※オンライン診療受診施設：
施設の設置者が業としてオンライン診療を行う医師又は歯科医師の勤務する病院、診療所、介護老人保健施設又は介護医療院に対して、その行うオンライン診療を患者が受ける場所として提供する施設です（医療を提供する施設ではありません）。

受付期間

通年／保健所開庁時間内

提出時期

設置後10日以内

受付窓口

生活衛生課環境衛生係（北庁舎・保健所1階）

添付書類等

1. 敷地の平面図
2. 建物の平面図（縮尺100分の1以上のもの）
3. （設置者が法人の場合）定款、寄付行為又は条例

※設置届出時又は設置後1カ月を目途に「基準等遵守の確認をするためのチェックリスト」（様式参照）を提出してください。

注意事項

• 必ず事前にご相談ください。
• 相談の際には図面をご持参ください。
• 副本の返却を希望する場合は、2部ご用意ください。
• チェックリストの提出後、施設の確認を行います。
• 届出者の本人確認を行います。本人確認書類を確認のうえ、ご持参ください。

関連PDFファイル

• オンライン診療受診施設設置届（PDF：165KB）
• オンライン診療受診施設設置届（ワード：23KB）
• 基準等遵守の確認をするためのチェックリスト（オンライン診療受診施設ver.）（PDF：213KB）
• 記入例（PDF：269KB）

関連サイト

オンライン診療について（厚生労働省ホームページ）（外部サイトへリンク）