資格適用開始・終了証明書（有料）

荒川区国民健康保険に加入している又は加入していたこと及びその期間を証明するもの

申請方法

窓口で申請する場合

ご本人（同一世帯の方も含む）による申請

申請書、本人確認書類（PDF：88KB）（マイナンバーカード・免許証など）

代理人（申請時点で同一世帯以外の方）による申請

申請書、委任状、窓口にいらした代理人の方の本人確認書類（PDF：88KB）（マイナンバーカード・免許証など）

※注釈1　申請時に同一世帯以外の方が代理人として申請する場合は委任状が必要です。

※注釈2　本人確認書類については詳しくは「本人確認書類」（PDF：88KB）のページをご覧ください。

※注釈3　証明書は1通あたり300円の手数料がかかります。（お支払いはSuica、PASMO等の交通系電子マネーが便利です。）

郵送で申請する場合

申請書、切手を貼った返信用封筒、本人確認書類（PDF：88KB）（マイナンバーカード・免許証など）の写し、1通あたり300円分の定額小為替

※注釈　原則、郵便での申請はご本人による申請のみとなっています。ご本人以外の方が申請を希望する場合には、あらかじめお電話にてご相談ください。

申請先

• 【窓口で申請】国保年金課管理係（区役所1階11番窓口）
• 【郵送で申請】〒116-8501荒川区役所国保年金課管理係あて

※注釈1　区民事務所ではお取り扱いしておりません。

※注釈2　受付時間は平日の午前8時30分から午後5時15分までとなります。

申請様式等

必要な申請書等をダウンロードしてご使用ください。委任状については、本様式にかかわらず、必要事項が記入されていれば対応が可能です。

• 資格適用開始・終了証明申請書（エクセル：21KB）
• 資格適用開始・終了証明申請書（PDF：56KB）
• 資格適用開始・終了証明書（記入例）（PDF：76KB）
• 委任状（エクセル：27KB）
• 委任状（PDF：51KB）