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更新日:2022年11月1日

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令和4年度 脳ドック受診助成のご案内

自覚症状の出にくい脳出血・脳梗塞などの脳血管疾患の早期発見と予防のため、脳ドック受診費用の一部を助成しています。さらに今なら、受診後アンケートに回答して下さった先着100名様に荒川区内共通お買い物券(500円分)を差し上げます。

対象者と助成内容

助成対象

以下の条件をいずれも満たす方

  • 受診時に、40歳以上の荒川区国民健康保険又は荒川区で後期高齢者医療制度の被保険者であること
  • 保険料に未納がないこと
  • 前年度に脳ドック受診助成を受けていない方

※注釈1 受診後1年を経過した場合には助成の対象となりません。

※注釈2 令和5年3月31日までに脳ドックを受診し、交付申請書と実績報告書兼請求書を提出する必要があります。

助成内容

脳ドック受診費用の半額を助成します。助成の上限は2万円です。

※注釈1 保険診療となる脳検査は対象外です。(自覚症状があり、かかりつけ医の紹介により脳検査を受ける場合など)

※注釈2 オプションは助成対象外です。

キャンペーン内容

  • 脳ドック受診後、「実績報告書兼請求書」・「領収書の写し」・「アンケート」をご提出くださった方に受診費用の助成に加え、先着100名様に荒川区内共通お買い物券500円分を贈呈します。
    • ※注釈1 先着順となるため、予告なくキャンペーンが終了する場合があります。
    • ※注釈2 先着順とは脳ドック受診後、実績報告書兼請求書・領収書の写し・アンケートを提出された方順になります。
    • ※注釈3 アンケートは荒川区内共通お買い物券の引換券ではありません。
    • ※注釈4 キャンペーン終了後も脳ドック受診助成の申請は可能です。

脳ドック受診助成のチラシ(PDF:308KB)

助成の流れ

1 医療機関に予約・代金を確認

脳ドックを行っている医療機関へ予約し、代金(税込み)を確認してください。

※注釈1 医療機関の指定はありません。脳ドックを実施している医療機関であれば区内・区外問いません。

※注釈2 オプションは対象外です。

 

【参考】名簿情報提供:荒川区医師会(令和4年10月現在)
医療機関名 住所 電話番号 医療機関のホームページ
KBメディカルドック

荒川区町屋1-1-9メディカルセンターメディウム町屋

03-3895-8808 ホームページ(外部サイトへリンク)
木村病院

荒川区南千住1-1-1

03-5615-2111 ホームページ(外部サイトへリンク)

2 区へ交付申請書を提出

医療機関へ予約・脳ドック代金(税込)が確定後、「脳ドック受診費用助成金交付申請書」を窓口・郵送・電子申請のいずれかでご提出ください。

※注釈1 原則、脳ドックを受診する前にご提出をお願いします。受診後、1年以内であれば受診後でも申請することはできますが交付申請書提出の省略はできません。

※注釈2 助成金額は脳ドック受診費用(税込)の半額(上限2万円)で100円未満の端数は切捨てとなります。

本人(同一世帯の方)が申請する場合

窓口で申請

保険証をお持ちください。

郵送で申請

「脳ドック受診費用助成金交付申請書」を郵送してください。

電子で申請

東京共同電子申請・届出サービス(外部サイトへリンク)」から申請してください。

代理人(同一世帯以外の方)が申請する場合

窓口で申請

「委任状」、代理人の方の「本人確認書類(PDF:88KB)」をお持ちください。

郵送で申請

「脳ドック受診費用助成金交付申請書」、「委任状」、代理人の方の「本人確認書類(PDF:88KB)」の写しを郵送してください。

電子で申請

代理申請はできません。

※注釈 本人確認書類については詳しくは「本人確認書類」(PDF:88KB)のページをご覧ください。

申請様式

提出先

  • 【窓口で申請】国保年金課管理係(区役所1階11番窓口)
  • 【郵送で申請】〒116-8501 荒川区役所国保年金課管理係宛

3 区から受診者本人に交付決定通知書・実績報告書・アンケートを郵送

助成が決定した際には、区から「交付決定通知書」・「実績報告書兼請求書」・「アンケート」を郵送します。(助成できない場合には、「不交付決定通知書」を郵送)

※注釈1 通知後に受診の中止や受診費用の変更があった場合は、提出前に必ず区に連絡してください。

※注釈2 交付申請書ご提出後、交付決定通知書等をご自宅に郵送するまで、約2週間かかります。

4 区へ実績報告書を提出

脳ドックを受診後、速やかに「実績報告書兼請求書」・受診医療機関が発行した「領収書の写し」・キャンペーンをご利用される方は「アンケート」をご提出ください。

※注釈1 領収書は、脳ドックの代金である旨が明記されたものをご提出ください(他の健診と同時に受診した場合は内訳が明記されたものをご提出ください。)。

※注釈2 受診者本人以外の口座に振込の場合は別途委任状が必要です。

※注釈3 領収書は原本ではなく、領収書の写しをご提出ください。

※注釈4 アンケートのみの提出はキャンペーン対象外となります。

※注釈5 アンケートの提出がない方は脳ドック受診助成のみさせていただきます。

※注釈6 交付決定通知書と同じ年度内(3月31日)までにご提出ください。

5 区から受診者本人へ交付額確定通知書を郵送

  • 「交付額確定通知書」を郵送します。
  • アンケートにご協力いただいた方には荒川区内共通お買い物券(500円分)を郵送します。
  • 脳ドック受診助成金は口座に入金します。

※注釈 実績報告書兼請求書ご提出後、約1か月半でお振込みします。

ご利用時の注意

交付申請書の金額を記入誤りした場合や実績報告書兼請求書の金額が変更した場合は、訂正印による訂正はできません。再度、申請書の書き直しをお願いいたします。

※注釈 実績報告書兼請求書の様式はダウンロードできません。金額が変更した場合は、お問合せください。

健康相談も実施します

脳ドックの受診を検討している方、脳ドックを受診された方で希望する方には保健師による健康相談を実施します。健康相談を希望の方は保険給付係(03-3802-4067)までお知らせください。

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お問い合わせ

福祉部国保年金課管理係

〒116-8501荒川区荒川二丁目2番3号(本庁舎1階)

電話番号:03-3802-4065

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