別記第６号様式（第１１条関係）
取りやめ届

年　　月　　日　

　荒川区長　　　　殿	
　	認定計画実施者の住所又は主たる事務所の所在地	　	
	認定計画実施者の氏名又は名称　　　　　　　　　　　　	
　認定長期優良住宅建築等計画又は認定長期優良住宅維持保全計画に基づく住宅の建築又は維持保全を取りやめたいので、荒川区長期優良住宅の普及の促進に関する法律施行細則第１１条第１項の規定に基づき届け出ます。

記

1　長期優良住宅建築等計画又は長期優良住宅維持保全計画の認定番号
　　　　　　　　　　　　第　　　　　号
2　長期優良住宅建築等計画又は長期優良住宅維持保全計画の認定年月日
　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
3　認定に係る住宅の位置

(本欄には記入しないでください。)	
　	受付欄	　	
	年　　月　　日　　		
	第　　　　　号　　		
	係員印	　		
(注意)
　　認定計画実施者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。	
(日本産業規格A列4番)