別記第２号様式（第９条関係）
取下げ届

年　　月　　日　

　荒川区長　　　　殿
	
　	申請者の住所又は主たる事務所の所在地	　	
	申請者の氏名又は名称　　　　　　　　　　　	
　下記の申請を取り下げたいので、荒川区長期優良住宅の普及の促進に関する法律施行細則第９条第１項の規定に基づき届け出ます。

記

1　長期優良住宅建築等計画又は長期優良住宅維持保全計画の認定申請受付番号
　　　　　　　　　　　　第　　　　　号
2　長期優良住宅建築等計画又は長期優良住宅維持保全計画の認定申請受付年月日
　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
3　認定に係る住宅の位置

4　取下げの理由

　(本欄には記入しないでください。)	
　	受付欄	　	
	年　　月　　日　　		
	第　　　　　号　　		
	係員印	　		
(注意)
　　申請者が法人である場合には、代表者の氏名を併せて記載してください。	
(日本産業規格A列4番)