新型コロナワクチン接種券の発行申請【転入された方、再発行・送付先変更】

荒川区外から転入された方や送付先の変更、紛失などによる接種券の発行をご希望の方は、接種券の発行にあたり、WEB申請、郵送申請、電話申請のいずれかのお手続きが必要となります。なお、荒川区外から転入された方は、電話での申請ができません。

ワクチン接種券（クーポン券）の（再）発行・送付先変更が必要な方

以下に該当する方で、ワクチン接種を希望される方は、接種券の（再）発行・送付先変更手続きをしてください。

1. 荒川区へ転入した方
2. 接種券を紛失、汚破損をした方
3. 接種券が発送された後に、住民票所在地が変更となった方
4. 接種券送付対象者でありながら、お手元に届かない方
5. 住民票および戸籍に記載がない方
   住民票・戸籍に登録のない場合の新型コロナワクチン接種に関する手続きについて（PDF：108KB）
6. 届いた接種券を接種に使わずに医師との相談（予診）のみで使用した方
7. 海外、在日米軍、製薬メーカーの治験等で接種を受けた方（※）
8. 1～7の他、接種券の発行が必要であると認める場合

※注釈　ファイザー社、モデルナ社、アストラゼネカ社、武田社ワクチン（ノババックス）、ヤンセンファーマ社（ジョンソン・エンド・ジョンソン）、復星医薬（フォースン・ファーマ）／ビオンテック社（コミナティ）、インド血清研究所（コビシールド、コボバックス）を使用した場合に限る。

申請方法

Webサイトでの申請

以下のWebサイトから申請してください。

新型コロナワクチン接種券発行申請受付（東京共同電子申請・届出サービス）（外部サイトへリンク）

郵送での申請

申請書類

• 荒川区新型コロナワクチン接種券発行兼送付先変更申請書
• 接種対象者の本人確認ができる書類（運転免許証、健康保険証、パスポート、マイナンバーカード、在留カードまたは特別永住者証明書等）のコピー
• 前回の接種に関する情報（接種日、ワクチン種類）が確認できる書類（接種済証、接種記録書、接種証明書等）のコピー
  ※注釈　1・2回目用接種券の申請や接種券の紛失、破損による申請の場合は不要です。
• 法定代理人（成年後見人等）が申請する場合は、代理権を証明する書類（登記事項証明書等）のコピー

荒川区新型コロナワクチン接種券発行兼送付先変更申請書（PDF：458KB）

荒川区新型コロナワクチン接種券発行兼送付先変更申請書記入例（PDF：241KB）

送付先

〒116-8507　東京都荒川区荒川二丁目11番1号　荒川区がん予防・健康づくりセンター

健康推進課　新型コロナワクチン接種担当　宛

電話での申請

※注釈　荒川区外から転入された方は、電話での申請ができません。

荒川区新型コロナワクチン相談センター

• 電話番号　0800-666-7777
• 受付時間　午前8時30分～午後5時15分　※土曜・日曜・祝日を含む（12月29日から1月3日を除く）