接種券の再発行・送付先変更

4回目の接種券（クーポン券）の（再）発行・送付先変更を希望する方

接種券（クーポン券）の（再）発行が必要な場合

以前お住まいの自治体で3回目の接種を行った後に荒川区に転入した方や、海外等で3回目の接種を行った方は、接種記録が荒川区に引き継がれないため、4回目の接種券を発行することができません。以下の条件に該当する方は、申請手続きをお願いします。なお、3回目接種後5か月以上経っても4回目接種券が届かない方は、荒川区新型コロナワクチン相談センター（0800-666-7777）までお問い合わせください。

1. 他市区町村で3回目接種を行い、荒川区へ転入した方
2. 海外在留邦人等向け新型コロナワクチン接種事業で3回目接種を受けた方（※）
3. 在日米軍で3回目接種を受けた方（※）
4. 製薬メーカーで治験として3回目接種を受けた方（※）
5. 海外で3回目接種を受けた方（※）
6. 海外での接種と国内での接種を組み合わせて3回接種した（※）
7. 4回目接種券を紛失、滅失、破損などした
8. 4回目接種券が発送された後に、住民票所在地が変更となった
9. 1～8の他4回目接種券の発行が必要であると区長が認める場合等

※注釈　1回目・2回目接種でファイザー社、武田／モデルナ社、アストラゼネカ社、武田社ワクチン（ノババックス）を使用し、3回目接種でファイザー社、武田/モデルナ社、武田社ワクチン（ノババックス）を使用した場合に限る。

4回目接種券の発行を希望する方は、以下のどちらかの方法で申請をしてください。

郵送申請

提出書類

1. 荒川区新型コロナワクチン（4回目接種）接種券発行兼送付先変更申請書（PDF：159KB）
2. 接種対象者の本人確認ができる書類（運転免許証、健康保険証、パスポート、マイナンバーカード、在留カードまたは特別永住者証明書等）のコピー
3. 3回目が接種済であることを証明する書類（接種済証、接種記録書、接種証明書等）のコピー
4. 法定代理人が申請する場合は、代理権を証明する書類（登記事項証明書等）のコピー

荒川区新型コロナワクチン（4回目接種）接種券発行兼送付先変更申請書記入例（PDF：245KB）

提出先

〒116-0002　東京都荒川区荒川2-1-5　4階　荒川区健康部健康推進課分室宛

WEBサイトでの申請

新型コロナワクチン（4回目接種）接種券発行申請受付（東京共同電子申請・届出サービス）（外部サイトへリンク）

web申請では、提出書類の画像データ（写真）を添付していただきます。画像データ（写真）をご用意の上、申請してください。

提出書類

1. 接種対象者の本人確認ができる書類（運転免許証、健康保険証、パスポート、マイナンバーカード、在留カードまたは特別永住者証明書等）のコピー
2. 3回目が接種済であることを証明する書類（接種済証、接種記録書、接種証明書等）のコピー
3. 法定代理人が申請する場合は、代理権を証明する書類（登記事項証明書等）のコピー

3回目の接種券（クーポン券）の（再）発行・送付先変更を希望する方

接種券（クーポン券）の（再）発行が必要な場合

以前お住まいの自治体で2回目の接種を行った後に荒川区に転入した方や、海外等で2回目の接種を行った方は、接種記録が荒川区に引き継がれないため、3回目の接種券を発行することができません。以下の条件に該当する方は、申請手続きをお願いします。なお、2回目接種後5か月以上経っても3回目接種券が届かない方は、荒川区新型コロナワクチン相談センター（0800-666-7777）へお問い合わせください。

1. 他市区町村で2回目接種を行い、荒川区へ転入した方
2. 海外在留邦人等向け新型コロナワクチン接種事業で接種を受けた方（※）
3. 在日米軍で接種を受けた方（※）
4. 製薬メーカーで治験として接種を受けた方（※）
5. 海外で2回目接種を受けた方（※）
6. 海外での接種と国内での接種を組み合わせて2回接種した（※）
7. 3回目接種券を紛失、滅失、破損などした
8. 3回目接種券が発送された後に、住民票所在地が変更となった
9. 1～8の他3回目接種券の発行が必要であると区長が認める場合等

※注釈　ファイザー社、武田／モデルナ社、アストラゼネカ社、武田社ワクチン（ノババックス）を使用した場合に限る。

3回目接種券の発行を希望する方は、以下のどちらかの方法で申請をしてください。

郵送申請

提出書類

1. 荒川区新型コロナワクチン（3回目接種）接種券発行兼送付先変更申請書（PDF：422KB）
2. 接種対象者の本人確認ができる書類（運転免許証、健康保険証、パスポート、マイナンバーカード、在留カードまたは特別永住者証明書等）のコピー
3. 1回目と2回目が接種済であることを証明する書類（接種済証、接種記録書、接種証明書等）のコピー
4. 法定代理人が申請する場合は、代理権を証明する書類（登記事項証明書等）のコピー

荒川区新型コロナワクチン（3回目接種）接種券発行兼送付先変更申請書記入例（PDF：178KB）

提出先

〒116-0002　東京都荒川区荒川2-1-5　4階　荒川区健康部健康推進課分室宛

Webサイトでの申請

新型コロナワクチン（3回目接種）接種券発行申請受付（東京共同電子申請・届出サービス）（外部サイトへリンク）

web申請では、提出書類の画像データ（写真）を添付していただきます。画像データ（写真）をご用意の上、申請してください。

提出書類

1. 接種対象者の本人確認ができる書類（運転免許証、健康保険証、パスポート、マイナンバーカード、在留カードまたは特別永住者証明書等）のコピー
2. 1回目と2回目が接種済であることを証明する書類（接種済証、接種記録書、接種証明書等）のコピー
3. 法定代理人が申請する場合は、代理権を証明する書類（登記事項証明書等）のコピー

1・2回目の接種券（クーポン券）の（再）発行・送付先変更を希望する方

接種券（クーポン券）の（再）発行が必要な場合

1. 接種券（クーポン券）を紛失、滅失、破損などした場合
2. 接種券（クーポン券）の発送後に住民票所在地（住民票に登録されている住所）が変更となった場合
3. 接種券（クーポン券）が届かない場合
4. 住民票および戸籍に記載がない場合
   住⺠票・⼾籍に登録のない場合の新型コロナワクチン接種にする⼿続きについて（PDF：240KB）
5. 「予診のみ券」を2回使った場合
6. 1～5の場合の他、接種券（クーポン券）の発行が必要であると市町村（特別区含む）長が認める場合

これらの場合に当てはまる方は、改めて接種券（クーポン券）を発行することができます。以下のどれかの方法で申請してください。

郵送申請

提出書類

• 荒川区新型コロナワクチン（1・2回目接種）接種券発行兼送付先変更申請書（PDF：230KB）
• 接種対象者の本人確認ができる書類（運転免許証、健康保険証、パスポート、マイナンバーカード、在留カードまたは特別永住者証明書等）のコピー
• 法定代理人（成年後見人等）が申請する場合は、代理権を証明する書類（登記事項証明書等）のコピー

荒川区新型コロナワクチン（1・2回目接種）接種券発行兼送付先変更申請書記入例（PDF：188KB）

提出先

〒116-0002　東京都荒川区荒川2-1-5　4階　荒川区健康部健康推進課分室宛

お電話での申請

荒川区新型コロナワクチン相談センター

• 電話番号　0800-666-7777
• 受付時間　午前8時30分～午後5時15分　※土曜・日曜・祝日を含む

Webサイトでの申請  

下記のWebサイトから申請してください。

厚生労働省「コロナワクチンナビ」（外部サイトへリンク）

※注釈　「コロナワクチンナビ」で発行申請ができるのは、1・2回目の接種券のみです。