介護保険利用者負担額減額・免除申請書

災害等特別な事情により利用者負担の支払が困難になった被保険者が、利用者負担額の減額や免除を求める際に使用します。
申請書をご記入する際は、下記の説明をご参照ください。

受付期間

通年／区役所開庁時間内

受付窓口

介護保険課（区役所2階）

提出書類

申請書　1通
添付書類　罹災証明書や収入等を証明できる書類