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自己情報開示等請求書

更新日:2017年6月1日

申請書ダウンロード

 申請書は下記からダウンロードください。

申請書のご案内

 ※注釈 申請書をご記入になる際は、下記の説明をご参照ください。

申請書の名称

自己情報開示等請求書

内容(用途)

荒川区が保有している自己の個人情報の開示等を請求するための申請書

受付期間

通年/区役所開庁時間内

受付窓口

自己の個人情報を保有している課

提出書類

申請書 1通
添付書類 なし

問い合わせ先

総務企画課総務係 内線:2212/情報提供コーナー 内線:3719

備考(注意事項)

1 開示等の請求をしようとする自己の個人情報の内容をできるだけ詳しく記載してください(事前の相談も可能です。)。また、自己情報開示等請求書中の電話番号も必ず記入してください。
2 写しの交付を希望する場合は、コピー代(A41枚10円等)がかかります。
3 請求者本人であることが証明できるもの(運転免許証、旅券等)を持参してください。
4 法定代理人による請求の場合は、請求者本人であることが証明できるものに加え、本人の法定代理人であることが明らかにできるもの(登記事項証明書、本人の戸籍謄本等)を提出し、又は提示してください。
5 特定個人情報に係る開示等の請求に限り、本人の委任による代理人が請求をすることができます。この場合は、請求者本人であることが証明できるものに加え、本人の代理人であることを明らかにできるもの(委任状等)及び自己情報の本人であることが証明できるものの写し(自己情報の本人の運転免許証等の写し)を提出し、又は提示してください。

関連PDFファイル

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お問い合わせ

総務企画課総務係
〒116-8501
荒川区荒川二丁目2番3号(本庁舎4階)
電話:03-3802-3111(内線:2211)

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