委任状（戸籍・住民票・印鑑登録）

更新：2011年4月1日

委任状（委任の旨を証する書面）は、代理人による申請や交付が本人の意思に基づくものであることを証するものです。

病気や怪我などやむをえない理由により、本人が申請または交付を受けられない場合は、委任状を持参した代理人が申請をしたり交付を受けることができる手続があります。

委任状の作成

委任状は、便箋などB5またはA4程度の大きさの紙に委任者本人が直筆してください。委任状を自分で書くことが困難な方がやむをえないときは、本人が指定する代筆者が申出書を作成したうえで委任状を代筆し、申請することができます。詳しくは、お問い合わせください。住民票の請求、住民異動届、印鑑登録、戸籍謄本等の請求の委任状の書式については、下記よりダウンロード（関連ＰＤＦファイル）してご利用いただけます。

関連ＰＤＦファイル

委任状記載事項

委任状には次の事項を記載してください。

1．「委任状」という見出しの後、宛先として「荒川区長殿」と記載してください。
2．委任状を作成した「年月日」、申請する人の「住所」、「氏名」を記し、申請者の印鑑を「押印」してください。
3．次に、「私は、下記のものを代理人として、○○の権限を委任します。」と記載してください。
○○については下記の「委任事項の例」を参考にしてください。
4．最後に、「代理人の住所」、「氏名」、「生年月日」を記載してください。

委任事項の例

印鑑登録申請
印鑑登録証受領
印鑑登録証亡失届出
住民票の写し交付申請
転入届
転居届
転出届
戸籍謄本請求
等、申請・届出の用件を記入してください。
※注釈　委任事項は委任状1枚でひとつです。複数の委任事項がある場合は各々委任状を作成してください。

委任事項ごとの注意点

住民票の写し交付申請の場合は、通数、必要な住民票の範囲（世帯の一部または世帯全員等）、使用目的、本籍及び筆頭者の記載の有無、世帯主及び続柄の記載の有無も記入してください。
住民異動届出の場合は、異動内容（転入・転出・転居等）を記入してください。
印鑑登録に関する申請の場合は、申請人氏名の隣に押す印鑑は、登録してある印鑑または登録しようとする印鑑でなければなりません。その他は認印でかまいません。
戸籍謄本等請求の場合は、使用目的・本籍地・筆頭者氏名・電話番号・必要な証明書の種類・通数も記入してください。

委任状の見本の図
住民票の写し交付申請の例