高齢者在宅保健福祉サービス利用申請書
更新：2011年4月1日
紙おむつ助成、寝具乾燥・消毒、火災安全機器の設置、 理美容サービス、緊急通報システムの設置、住宅設備改修給付事業の各サービスを利用する場合の申請書です。
受付期間（通年）・・・区役所開庁時間内・各施設開館時間内
受付窓口・・・高齢者福祉課（区役所2階5番）、各地域包括支援センター
提出書類
・申請書・同意書
・添付書類
紙おむつ助成・・・指定おむつ使用証明書・おむつ代口座振替依頼書
（おむつ代助成の場合）
関連PDFファイル
高齢者在宅保健福祉サービス利用申請書・同意書（PDF：243KB）
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お問い合わせ
高齢者福祉課高齢者福祉係
荒川区荒川二丁目2番3号
電話：03-3802-3111（内線：2661）
